Sin ensayos ni inspecciones: un colirio contaminado con una superbacteria cegó y mató a estadounidenses
Por:
Priyanka Pulla y Peter Robison
Martes 18 de
Julio 2023
Cómo un producto básico de farmacia, fabricado en la India, pero con una bacteria letal por su resistencia a los antibióticos, pasó desapercibido para la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA)
Pseudomonas aeruginosa es una bacteria en forma de bastón de una fracción de milímetro de longitud. En una placa de Petri, huele a tortilla de maíz. Es oportunista, invade cualquier tejido que ya esté comprometido y puede ser letal: entre las personas especialmente vulnerables, la tasa de mortalidad puede llegar al 50%. Pero quizá la característica más notable de esta bacteria sea lo difícil que resulta matarla. Las pseudomonas más resistentes son superbacterias resistentes a los antibióticos que hacen estragos independientemente de los fármacos que les administren los médicos.
En mayo de 2022, una cepa inusualmente virulenta apareció por primera vez en Estados Unidos, en un paciente de un hospital de Los Ángeles. Durante el verano (boreal) aparecieron otros tres casos locales. Mientras los médicos trataban de luchar contra el bicho, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) empezaron a seguirle la pista, revisando todos los lugares y objetos que los pacientes tenían en común. La Pseudomonas aeruginosa puede propagarse incluso entre personas que nunca han estado en contacto con la fuente original. La bacteria apareció en Connecticut y luego en Utah. Se encontró en los pulmones y en la sangre de las personas. La agencia tardó ocho meses en determinar la causa: los colirios de venta libre. Las dos marcas afectadas estaban muy extendidas y costaban menos de la mitad que otras más conocidas. No eran falsificaciones. No se importaban ilegalmente. Se fabricaban en la India y las vendían dos distribuidores estadounidenses en cajas selladas con los números de inventario de medicamentos que expide la Food and Drug Administration (FDA).
Los colirios de EzriCare LLC y Delsam Pharma LLC fueron retirados del mercado después de que las pseudomonas causaran cuatro muertes, 18 casos de pérdida de visión y decenas de infecciones. Los datos son terribles. En cuatro personas, la bacteria se propagó tan rápidamente que los médicos tuvieron que extirparles los globos oculares para detenerla. En otros, las córneas se convirtieron en abscesos turbios de tejido cicatricial. Algunos padecieron migrañas, secreciones oculares y una sensibilidad a la luz que los mantuvo a oscuras durante días e incluso meses.
Lo que hizo posible el brote es una laguna en la supervisión de los medicamentos sin receta por parte de la FDA. Durante mucho tiempo han estado entre las prioridades más bajas de la agencia, partiendo de la base de que, aunque no funcionen, probablemente no matarán a nadie. Estos medicamentos se fabrican y venden básicamente según el sistema del honor. Una empresa no tiene que demostrar a la agencia que su medicamento es seguro o eficaz o que se fabrica en condiciones adecuadas. No hay pruebas ni inspecciones. La empresa sólo debe dar fe de que utiliza ingredientes aprobados y cumple las buenas prácticas de fabricación. Básicamente, papeleo.
Resulta que los colirios contaminados fueron vendidos por dos empresarios sin experiencia que no se conocían entre sí, pero que habían encontrado la misma pequeña empresa en Chennai, India, para fabricar el medicamento supuestamente estéril. Ezriel Green es distribuidor mayorista de medicamentos en Nueva Jersey; Kuppusamy Arumugam es farmacéutico en el Bronx, Nueva York. Ninguno de los dos había vendido nunca un medicamento propio antes de los colirios. Los registros muestran que su fabricante, Global Pharma Healthcare Pvt Ltd., nunca había exportado ningún medicamento de ningún tipo a Estados Unidos. Los colirios deben fabricarse con garantía de esterilidad, un proceso exigente y caro. A Global Pharma se le permitió enviar cientos de miles de frascos de colirios sin que la FDA inspeccionara nunca su fábrica.
Los colirios se comercializaban como libres de conservantes. Pero eso significaba que también carecían de las sustancias químicas necesarias para impedir la proliferación de bacterias. La mayoría de los fabricantes venden estas gotas sólo en viales de un solo uso o en viales multiuso especialmente diseñados para mantener la esterilidad. Ambos son más caros. Las gotas sin conservantes de Global Pharma venían en frascos normales, más baratos de fabricar, que contenían múltiples dosis.
El proceso automatizado de la FDA para registrar un medicamento de venta libre no detectó este fallo crucial. Tampoco detectó la otra señal de alarma: los antecedentes insustanciales del fabricante y los distribuidores. Jeremy Kahn, portavoz de la FDA, afirma que la agencia desactiva los listados que no cumplen sus requisitos y está trabajando para mejorar su supervisión. Afirma que la “máxima prioridad de la agencia es proteger la salud pública”, lo que incluye recomendar y coordinar retiradas voluntarias, enviar notificaciones públicas e inspeccionar y mantener conversaciones con las empresas. En cuanto a los colirios contaminados, afirma que la agencia está supervisando la situación.
La industria de los medicamentos genéricos se ha extendido por todo el mundo para producir fármacos baratos. Los reguladores no han estado a la altura: en algunos lugares no se aplican las normas; en otros son inadecuadas. El resultado es escasez, retiradas y riesgos para la salud. La FDA anunció más de 900 retiradas en 2022, el triple que hace cuatro años. India, que suministra una quinta parte de los medicamentos genéricos del mundo, ha sido objeto de un creciente escrutinio por problemas de calidad. Las deficiencias en la fabricación de medicamentos genéricos contra el cáncer, por ejemplo, provocaron este año una escasez que dejó a los pacientes a la espera de tratamientos que podrían salvarles la vida. La Organización Mundial de la Salud relacionó la muerte de más de 60 niños en Gambia el año pasado con jarabes medicinales tóxicos fabricados en India.
El gobierno indio defiende ferozmente su potencia exportadora. Ha interrumpido una investigación sobre el origen de las toxinas de los jarabes medicinales. Y los funcionarios locales también han defendido a Global Pharma. Esa postura y este tipo de lagunas normativas en la cadena mundial de suministro de los medicamentos más comunes ponen en peligro a personas de todo el mundo.
Cuando los inspectores de la FDA entraron finalmente en las instalaciones de procesamiento estéril de Global Pharma en febrero, encontraron residuos marrones en las máquinas de llenado y trabajadores sin formación que llevaban escarpines sucios y reutilizados. Para entonces, Global Pharma había retirado voluntariamente sus colirios. La FDA analizó los frascos sin abrir de gotas EzriCare y descubrió que estaban contaminados con bacterias, pero la agencia no ha identificado definitivamente la bacteria ni su origen. Global Pharma dice que no es culpable.
Kuppusamy Arumugam obtuvo su licencia de farmacéutico en 1977, tras emigrar de la India. En la actualidad, dirige Farmacia Central en el Bronx. Es una tienda estrecha repleta de envases de medicamentos genéricos y, como una bodega neoyorquina, de artículos para el hogar. Ezriel Green creció en Brooklyn, obtuvo un máster en estudios talmúdicos en una yeshiva y se dedicó a los negocios: primero vendiendo tiras reactivas para medir la glucosa en sangre, luego fiambres. En 2016 fundó EzriRx, un distribuidor mayorista de medicamentos online, y cuatro años después, EzriCare, para distribuir fármacos con su propia marca.
Pregunte a cada uno de ellos cómo acabaron vendiendo gotas para los ojos con ingredientes idénticos elaboradas por el mismo fabricante con meses de diferencia en 2020, y las explicaciones suscitan tantas preguntas como respuestas.
Arumugam empezó a comercializar sus colirios en julio, en los primeros meses de la pandemia de COVID-19. Algunos medicamentos escaseaban y otros no. Algunos medicamentos escaseaban y otros se acaparaban, pero él dice que no tuvo en cuenta nada de eso. Ofrece varias versiones de su entrada en el negocio, una de las cuales empieza con la estafa de un cliente que pidió colirios y todas terminan con su conexión con Global Pharma a través de un consultor en la India. Con la ayuda de otro consultor, registró las lágrimas artificiales de Delsam Pharma a través del sistema electrónico de listas de la FDA. La etiqueta las describía como similares a la popular marca Refresh Plus, que no contiene conservantes y se vende en viales de un solo uso. Cuatro meses después, la empresa de Green también recurrió a un asesor para registrar las Lágrimas Artificiales EzriCare, fabricadas con ingredientes idénticos y descritas de la misma manera. Un abogado de Green dice que confió en Global Pharma y en un intermediario, que murió el año pasado y cuya empresa se declaró en quiebra este año, para que se ocuparan de todo y que ahora sabe que fue un error confiar en ellos. “EzriCare se solidariza con las personas afectadas por los recientes informes de infecciones oculares virulentas y devastadoras”, escribió el abogado, Rick Lauer, en un correo electrónico.
Estos fueron los improbables distribuidores estadounidenses del colirio de Global Pharma, capaces de empezar a vender un producto delicado sin que nadie les hiciera una sola pregunta sobre su seguridad.
El actual sistema de OTC data de 1972, cuando la FDA se dio cuenta de que necesitaba una forma más eficaz de controlar todos los medicamentos de venta sin receta que se producían, como analgésicos, pomadas y pastillas para la tos. Para elaborar normas sobre los productos de venta sin receta, la FDA recurrió a expertos que recomendaran ingredientes seguros para cada categoría; las monografías que crearon son como recetarios. Pero las deliberaciones duraron años, a veces décadas. La monografía sobre colirios, que finalmente se completó en 1988, es como una cápsula del tiempo de otra época del comercio estadounidense, con referencias a fabricantes nacionales que hace tiempo que cerraron o se trasladaron al extranjero.
El sistema automatizado de la FDA sólo exigía unos pocos requisitos básicos a EzriCare y Delsam Pharma para incluir sus gotas: el nombre del medicamento, la dosis, los ingredientes y una imagen de la etiqueta, con información sobre el uso y las advertencias que suelen acompañar a todos los fármacos. A continuación, se asignó a cada producto un Código Nacional de Medicamento distinto, que aparece en una biblioteca médica en línea que mantienen los Institutos Nacionales de Salud. Global Pharma se registró como fabricante. Y ya está.
Los que se fijen, encontrarán una cláusula de exención de responsabilidad en el listado que indica claramente que la FDA no ha aprobado ni revisado el medicamento. Pero las empresas no están obligadas a incluirlo en su publicidad y a menudo encuentran formas de sugerir exactamente lo contrario.
Para Global Pharma, la entrada en el mercado estadounidense fue un gran acontecimiento. La empresa, fundada en 1986, está dirigida por Venkatesh Rajendran, médico de formación, de voz suave y muy apreciado por sus colegas del sector. Rajendran también está bien relacionado: hasta el año pasado era miembro de uno de los principales comités de Pharmexcil, un influyente grupo comercial creado por el Ministerio de Comercio indio para promover la exportación de medicamentos. No obstante, Global Pharma no ha sido un actor central en la industria farmacéutica india, que mueve 50.000 millones de dólares. Durante décadas vendió medicamentos a unas dos docenas de países del sudeste asiático y África; entre sus productos se encontraban antibióticos inyectables y gotas para los ojos, que requieren una fabricación estéril. Personas cercanas a Rajendran afirman que uno de los atractivos del mercado estadounidense era la posibilidad de vender volúmenes significativos con un mayor potencial de beneficios. Los ingresos de la empresa, según su informe anual más reciente, han aumentado casi un 50% en los últimos cinco años, pero aún así sólo ascendieron a 674 millones de rupias (8,2 millones de dólares).
La fábrica de la empresa, un edificio de cristal espejado, se encuentra en un parque farmacéutico a las afueras de Chennai, el único del estado de Tamil Nadu. Según tres personas familiarizadas con Global Pharma, que no quieren ser identificadas para proteger su relación con ella y con los reguladores indios, las instalaciones se consideran adecuadas para lo que denominan mercados “semiregulados” o “menos regulados”, donde los requisitos de ensayo e inspección son menores que en Estados Unidos o Europa. Uno de ellos, que visitó las operaciones de Global Pharma hace unos cinco años, las describe como decentes, pero sólo “lo bastante decentes para los requisitos del Tercer Mundo”. Rajendran declinó responder a esas caracterizaciones o a preguntas sobre el estado actual de la fábrica.
Global Pharma envió 100.000 botellas de lágrimas artificiales a la empresa de Arumugam en enero de 2021, según ImportGenius, una empresa que rastrea datos de envíos globales. Casi 500.000 frascos más se entregaron al importador de EzriCare en septiembre de 2021 y mayo de 2022.
Green estaba especialmente orgulloso del envase de su empresa. “Nuestra filosofía es que los OTC genéricos de precio barato que son de buena calidad, también deben verse bien”, escribió Green en un post de LinkedIn el año pasado.
Aunque en EE.UU. no se revisen la mayoría de los medicamentos OTC, existen medios para rastrear los problemas más adelante. Muchos países, entre ellos India, carecen de los mecanismos de notificación y de la red de vigilancia para demostrar que un medicamento concreto causa muertes o enfermedades, afirma Ganadhish Kamat, que se jubiló en 2021 como jefe de calidad global de Dr. Reddy’s Laboratories Ltd., uno de los mayores fabricantes de medicamentos genéricos de India. “Cuando alguien muere, la gente dice: “‘Bhagwaan ki marzi’-’Fue deseo de Dios’-o ‘Algo salió mal. De todos modos, ya era viejo”, explica. “Mientras que en EE.UU. hacen un seguimiento del historial y de los acontecimientos adversos. Intentan vincularlos a un fármaco”.
El primer paciente apareció en un hospital del condado de Los Ángeles en mayo de 2022 con un ojo inflamado que supuraba pus amarillo. El hospital determinó que el ojo estaba infectado por una cepa de pseudomonas muy resistente a los antibióticos e informó de ello a las autoridades sanitarias locales. En agosto, otras tres personas, que habían acudido recientemente al mismo oftalmólogo, también resultaron infectadas. Los funcionarios del condado de Los Ángeles escribieron a Maroya Walters, que dirige el equipo de resistencia a los antimicrobianos de los CDC. La agencia calcula que los gérmenes resistentes a los medicamentos causan 2,8 millones de infecciones y hasta 35.000 muertes al año en EE UU. “Parece una investigación interesante e inusual”, respondió, instándolos a revisar los historiales médicos de los pacientes y si habían viajado al extranjero. Los funcionarios del condado de Los Ángeles examinaron si los manómetros que tocan los ojos de las personas o algún otro equipo de la consulta del oftalmólogo habían estado contaminados.
Ese verano boreal, los CDC también se enteraron de que más de 30 personas de residencias de ancianos de Utah y Connecticut se habían infectado con pseudomonas. La mayoría no presentaba síntomas; la bacteria se había detectado en un cribado rutinario. Otras la tenían en los pulmones o en el esputo, no en los ojos.
Walters y su personal de los CDC supusieron en un primer momento que los casos estaban relacionados con un trabajador sanitario o un paciente que había visitado cada lugar. La revisión de los historiales médicos descartó esa posibilidad. En septiembre, un hombre de unos 70 años murió por una infección del torrente sanguíneo mientras estaba hospitalizado en el estado de Washington. Las infecciones en cuatro estados sugirieron que las pseudomonas que se propagaban procedían de un único producto.
El equipo de los CDC comenzó la laboriosa recopilación de marcas, números de lote y fabricantes de todos los productos que habían utilizado los pacientes. Walters consideró que el problema podía ser incluso un ingrediente común. En marzo de 2022, en Noruega, al menos siete muertes por otra cepa de pseudomonas se habían relacionado con toallitas húmedas contaminadas de un fabricante británico. Ella y sus colaboradores preguntaron por toallitas, cremas, lociones, ungüentos, productos de baño, laxantes y gotas para los ojos. Ninguno destacaba. Sólo en el caso de las lágrimas artificiales, documentaron el uso de más de 10 marcas. Entonces, a principios de noviembre, se enteraron de un inusual grupo de infecciones farmacorresistentes que llevaba meses frustrando a los médicos del Bascom Palmer Eye Institute de Miami.
Según Guillermo Amescua, uno de sus especialistas, el Instituto atiende cada año hasta mil casos de infecciones graves de la córnea. Normalmente, encuentran alguna combinación de fármacos para tratarlas. Pero no estas infecciones.
La cosmetóloga jubilada Clara Oliva acudió al hospital en agosto con el ojo derecho lloroso e hinchado. Era su ojo bueno; había tenido mala visión en el izquierdo desde niña. Los médicos le aplicaron un tratamiento que mata los gérmenes con luz y productos químicos. Probaron con antifúngicos. Insertaron una aguja para drenar el líquido del ojo. Nada funcionó. Cada vez que Oliva volvía, el absceso en su córnea había crecido. En septiembre, temiendo que la infección se extendiera al resto del cuerpo, los médicos le sustituyeron el ojo derecho por un implante de plástico. Oliva, ahora legalmente ciega, se ha ido a vivir con un hijo que ayuda a cuidarla.
Aquel verano, Renee Martray, auxiliar administrativa en Lexington (Carolina del Sur), se dirigía a Pensilvania para acampar con su prometido. A él se le olvidó llevar una linterna y a ella se le olvidaron las gotas para los ojos. Por el camino compró lágrimas artificiales EzriCare. No había oído hablar de EzriCare y no se fijó mucho en la etiqueta, sólo en el precio. “Nunca pensé en la marca”, dice Martray. “Ahora sí”. Días después de volver a casa, su ojo derecho se puso rojo e hinchado y su prometido la instó a ir al médico. Los antibióticos ayudaron. Nadie sospechó que las gotas EzriCare pudieran ser las culpables, así que siguió usándolas. En diciembre empezó a arderle el ojo. Esta vez, el dolor y la hinchazón eran difíciles de tratar. Dice que le diagnosticaron que estaba infectada por la misma cepa de pseudomonas que los demás. La cicatrización acabó por nublarle el ojo derecho, provocándole dolores de cabeza y la sensación de mirar a través de una ventana emborronada. Tuvo que dejar de trabajar y dice que le cuesta salir de casa.
A finales de año, los investigadores de los CDC de Connecticut lograron un gran avance y empezaron a analizar frascos abiertos de colirios sobrantes en residencias de ancianos. En enero, los resultados preliminares identificaron la bacteria farmacorresistente en siete frascos abiertos de EzriCare en dos estados que los CDC aún no han identificado. El 20 de enero, los CDC enviaron un boletín a los médicos instándolos a dejar de utilizar lágrimas artificiales EzriCare inmediatamente.
Sandra Brown, oftalmóloga de Carolina del Norte, detectó el aviso en un correo electrónico de la Academia Americana de Oftalmología. Brown también es miembro del consejo de la Fundación Ojo Seco, una organización sin ánimo de lucro de las afueras de Seattle que publica recomendaciones de seguridad sobre colirios. El frasco multiusos EzriCare fue el primer indicio de problemas para Brown. Era tan barato que ni siquiera tenía una perforación en la punta. Se parecía más a un bote de Super Glue: el tapón tenía un colmillo en el interior que la gente debía utilizar para hacer su propio agujero. Brown se preguntó si el colmillo podría ser la fuente de la contaminación.
Le sorprendió que el CDC hubiera decidido enviar lo que parecía ser un aviso tan importante de una forma tan discreta. Ella y Rebecca Petris, presidenta de la fundación, lanzaron su propia alerta. Publicaron un vídeo el 23 de enero en el que describían los defectos del envase como una posible violación de una ley federal que exige que las gotas vendidas en frascos multidosis utilicen conservantes adecuados o envases que minimicen el riesgo de contaminación.
Un abogado de EzriCare respondió con una carta de cese y desistimiento a la fundación, que retiró el vídeo. Para entonces, dice Arumugam, alguien, no recuerda quién, le había enviado un correo electrónico sobre las preocupaciones de “alguien de una fundación ocular”. Retiró sus propias gotas del mercado aunque dice que creía que eran seguras y que aún no se habían relacionado con ninguna infección. “No quiero tener problemas legales”, dice. “Decidí que era mejor para mí no vender nada”. Una semana después, dice, llamó un funcionario de la FDA. Arumugam le dijo que Global Pharma había aceptado una retirada voluntaria tanto de las lágrimas artificiales de Delsam Pharma como de las de EzriCare.
Casualmente, unas semanas antes la agencia había prohibido todas las importaciones de Global Pharma. La empresa también fabrica jarabe para la tos, un medicamento bajo sospecha por las muertes de los niños gambianos. La empresa no estaba vinculada a esos casos. Pero la FDA estaba investigando a todos los fabricantes de lo que denomina “zonas geográficas preocupantes”, y la empresa no había respondido adecuadamente a una solicitud de sus registros.
El 2 de febrero se anunció públicamente la retirada de todos los frascos fabricados por Global Pharma que aún no habían caducado. Si los funcionarios de la FDA tienen alguna idea acerca de cómo una pequeña organización sin ánimo de lucro logró alertar al público sobre un producto potencialmente peligroso más rápido que ellos, nadie lo dice.
Petris leyó sobre las aterradoras infecciones oculares con especial empatía. En 2005 abrió Dry Eye Shop, una tienda online de pomadas, gotas y otros productos, después de que una operación de Lasik la dejara con visión disminuida, sequedad ocular y dolor crónico. Creó la Fundación Ojo Seco en 2018 para centrarse en la defensa de los pacientes, e invitó a Brown, que la había estado asesorando en cuestiones médicas, a unirse a la junta.
Más recientemente, Petris ha estado recopilando gotas que parecen potencialmente inseguras. De las docenas de marcas que ha detectado -y de las que se ha quejado a la FDA-, muchas todavía están disponibles en Amazon.com, Walmart o ambos. Petris y Brown han hecho un llamamiento a la agencia no sólo para ir tras las marcas problemáticas, sino también para corregir los defectos en el sistema que les permiten en el mercado en el primer lugar.
Incluso antes de que la pandemia creara un gran retraso, la FDA tenía dificultades para inspeccionar las plantas de fabricación, especialmente las extranjeras. Algunas ni siquiera están registradas en la agencia. Desde 2015, la FDA solo ha inspeccionado el 52% de las registradas para productos de venta libre y el 53% de las que fabrican medicamentos con receta, según Pharm3r LLC, una empresa de análisis sanitario. El tiempo medio entre inspecciones de instalaciones de OTC es de dos años y medio.
La FDA llegó a las instalaciones de Global Pharma cerca de Chennai el 20 de febrero, cuando arribaron dos inspectores para una revisión que duró casi dos semanas. Su informe de 14 páginas descubrió tantas deficiencias que Tim Sandle, experto británico en fabricación estéril, lo calificó como uno de los más largos que había visto nunca. Es señal, dice, de “una cultura de calidad débil”.
El procesamiento estéril requiere salas especiales en las que el flujo de aire sea unidireccional y esté filtrado para que las micropartículas no se depositen en ningún sitio. Los lotes de Global Pharma destinados a EE.UU. salían de una sala que parecía digna de un reality show de televisión de reformas caseras; de las paredes sobresalían clavos con el sellador agrietado. Cuando los inspectores pasaron un paño por la cubeta de una máquina de llenado, recogió depósitos marrones y grasientos.
Los empleados que desempeñaban funciones importantes no habían recibido formación. Un responsable de control de calidad liberó lotes con una lista de comprobación precargada. Global Pharma no había establecido la eficacia de los filtros utilizados para esterilizar las soluciones.
En una sección que refuerza la teoría de Brown sobre cómo se propagó la contaminación, el informe señalaba que Global Pharma compraba los tapones de los frascos a un proveedor no identificado y no había comprobado su esterilidad. Tampoco había realizado ninguna prueba del sistema de cierre del envase, sino que se había basado en una inspección visual para detectar fugas. Rajendran no accedió a una entrevista para este artículo, pero en un intercambio de WhatsApp dijo “olvídate de todos los frascos”, reiterando que las pruebas de la FDA de los frascos cerrados de gotas para los ojos no habían revelado contaminación con Pseudomonas aeruginosa. (Esas pruebas sí mostraron contaminación bacteriana que aún no ha sido plenamente identificada). Dijo que su empresa está cooperando con la FDA y que “ellos también han respondido y reaccionado bien a nuestras acciones.” Por lo demás, declinó hacer comentarios.
“El público estadounidense debería saber que nadie está mirando”, afirma Kevin Schulman, profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford. “No es culpa de la FDA que no tengan recursos para hacerlo. Pero no deberían fingir que pueden”. Dice que no es realista utilizar un protocolo de inspección diseñado hace generaciones para el mercado nacional, donde las revisiones sin previo aviso son fáciles de completar, para intentar vigilar el mundo.
La FDA tampoco ha tenido recursos para hacer suficientes pruebas. “Se han desviado de su misión fundamental de garantizar que lo que se supone que está en la botella está realmente en la botella”, afirma David Gortler, antiguo funcionario de la FDA. Sostiene que la FDA debería analizar cada lote de fármacos antes de autorizar su entrada en el país; si la agencia no puede pagar, deberían hacerlo los importadores. Los compradores de fármacos (minoristas, mayoristas, farmacias) también podrían analizar lo que compran, aunque la FDA lo ha desaconsejado, alegando que los resultados podrían ser poco fiables.
Por todo el daño que han causado las gotas para los ojos, si las superbacterias no se detectaran en otros tipos de medicamentos de venta libre, el daño podría ser aún peor, dice Eric Lofgren, epidemiólogo de enfermedades infecciosas de la Universidad Estatal de Washington. Y, como en el caso de las gotas para los ojos, podría llevar meses rastrear la fuente. “No habrá un solo titular que diga que hoy han muerto miles de personas”, afirma Lofgren. “Es sólo que todo el mundo, en todas partes, está un poco menos seguro”.
Patrizia Cavazzoni, directora del Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos de la FDA, reconoció “algunas lagunas en nuestra capacidad para garantizar que los medicamentos de venta libre sean de la máxima calidad” en una presentación realizada en abril ante un grupo de presión que aboga por una mayor financiación de la FDA. La última solicitud presupuestaria de la administración Biden incluye una propuesta de la agencia que abordaría uno de los principales fallos detectados en las retiradas de gotas oftálmicas: exigiría a los primeros fabricantes de productos de venta libre que avisaran a la FDA con seis meses de antelación antes de venderlos, lo que podría permitir una inspección.
Según informó Bloomberg News en mayo, la Administración también está estudiando formas más radicales de abordar los problemas de calidad de los medicamentos. Entre las posibilidades: más inspecciones y pruebas sin previo aviso de las importaciones de medicamentos, así como nuevas puntuaciones de calidad para los fabricantes. Todo ello requiere dinero. Incluso sus partidarios afirman que será difícil cumplir la petición de la administración de aumentar en un 10% el presupuesto de la FDA para el próximo año.
Responsabilizar a los causantes de las infecciones también es más difícil de lo que parece. Oliva, el jubilado de Florida que ahora está ciego, y Martray, el ciudadano de Carolina del Sur que sólo puede usar un ojo, son algunas de las personas que han demandado a Global Pharma, EzriCare o Delsam Pharma. Los distribuidores y el fabricante podrían culparse mutuamente, o al intermediario, en los tribunales, como han hecho fuera de ellos, y Global Pharma podría eludir por completo la jurisdicción del sistema judicial estadounidense. En algunas demandas también se nombra a minoristas como Amazon y Walmart, que a menudo pueden eludir su responsabilidad en casos de productos defectuosos alegando que el distribuidor es el culpable. Y así sucesivamente.
Las autoridades farmacéuticas de Tamil Nadu parecen haber absuelto a Global Pharma. En marzo dijeron que no habían detectado pseudomonas en su propio muestreo en la planta de la empresa. Como es habitual en la India, no han comunicado los resultados de su inspección. En una entrevista poco antes de su jubilación en abril, la jefa de control de medicamentos del estado, P.V. Vijayalakshmi, se negó a responder a la mayoría de las preguntas relacionadas con la inspección porque, según dijo, la información era confidencial. A continuación, calificó el tono de las preguntas de irrespetuoso y dio por terminada la entrevista. Su sucesor no respondió a una solicitud de entrevista.
Semanas después de la prohibición de importación estadounidense, Global Pharma pasó una inspección de las autoridades sanitarias eslovacas, que afirmaron que su fábrica cumplía las normas de la Unión Europea para fabricar medicamentos no estériles. Los registros de ImportGenius muestran que distribuidores de Portugal y Francia han recibido envíos de Global Pharma este año que incluían, entre otros, pastillas para el reflujo ácido, antihistamínicos y cremas para la tiña inguinal.
En lo que respecta a los distribuidores estadounidenses, la FDA podría colaborar con el Departamento de Justicia para presentar cargos penales, que podrían incluir multas y penas de cárcel. “Me imagino a la FDA examinando con lupa a los vendedores de los productos y haciéndoles preguntas muy difíciles sobre lo que sabían”, afirma Bill Marler, abogado que ha representado a víctimas de brotes bacterianos en alimentos. “¿Hicieron alguna investigación? ¿Tenían algún conocimiento del producto?”.
Los inspectores visitaron en marzo el almacén de EzriCare en un polígono industrial de Lakewood, Nueva Jersey, y denunciaron la falta de control de calidad y de supervisión de sus fabricantes, según documentos facilitados a Bloomberg Businessweek en virtud de la ley de registros públicos. Benjamin England, ex funcionario de la FDA que es otro de los abogados de EzriCare, respondió que la empresa ya había dejado de distribuir todo lo que llevara la etiqueta EzriCare y que destruiría sus existencias de cremas y pomadas. Dijo a la FDA que “la formulación, el diseño del sistema de envasado y la fabricación” de las lágrimas artificiales “corrían a cargo de Global Pharma y no de EzriCare.”
Los inspectores también visitaron la farmacia de Arumugam en el Bronx y la citaron por supervisión deficiente de Global Pharma. “No puedo supervisar desde aquí”, dice Arumugam desde detrás del mostrador. La FDA encontró que había mantenido algunas de las gotas para los ojos en un almacén público sin control de temperatura durante gran parte del verano de 2021. Desde los retiros del mercado, según el informe, se habían presentado al menos cinco quejas de infecciones oculares relacionadas con los productos de Delsam Pharma, y la compañía no tenía un procedimiento para rastrear los eventos adversos, como lo exige la FDA. “Se lo di a mis abogados para que se ocuparan”, dice Arumugam. Las infecciones eran graves, pero no se han identificado como pseudomonas.
En mayo, la Fundación Ojo Seco no pudo resistirse a una nueva prueba de los guardarraíles de la agencia. Petris y Brown crearon una empresa llamada Ocean Tears LLC, supuestamente fabricante de colirios. Pagaron unos 500 dólares para constituir la empresa y obtener un número Dun & Bradstreet, un identificador de empresa que el programa de la FDA exige a quienes incluyen en la lista un nuevo producto de venta libre. Encontraron la manera de incluir en la etiqueta una sustancia patentada inventada como uno de los ingredientes inactivos. El listado pasó sin problemas por el sistema.
Envalentonados, inventaron otro colirio, al que llamaron Lágrimas de Sirena. Su propósito, escribieron, es “proteger contra la irritación ocular causada por el agua salada” y “permitirle ver como una sirena bajo el agua”. Entre las advertencias de la etiqueta, incluían ésta: “Se trata de una gota no conservada y envasada incorrectamente en un frasco de colirio estándar”. Se aconsejaba a quien lo tragara accidentalmente que buscara ayuda médica, a ser posible en un acuario.
Petris y Brown tampoco tuvieron problemas con esos colirios. Luego, dos meses después, tras las consultas de Bloomberg, la FDA bloqueó a su falsa empresa el registro de nuevos productos. Pero si querían fabricar y vender sus lágrimas de sirena, parecía que nadie iba a impedírselo.
En mayo de 2022, una cepa inusualmente virulenta apareció por primera vez en Estados Unidos, en un paciente de un hospital de Los Ángeles. Durante el verano (boreal) aparecieron otros tres casos locales. Mientras los médicos trataban de luchar contra el bicho, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) empezaron a seguirle la pista, revisando todos los lugares y objetos que los pacientes tenían en común. La Pseudomonas aeruginosa puede propagarse incluso entre personas que nunca han estado en contacto con la fuente original. La bacteria apareció en Connecticut y luego en Utah. Se encontró en los pulmones y en la sangre de las personas. La agencia tardó ocho meses en determinar la causa: los colirios de venta libre. Las dos marcas afectadas estaban muy extendidas y costaban menos de la mitad que otras más conocidas. No eran falsificaciones. No se importaban ilegalmente. Se fabricaban en la India y las vendían dos distribuidores estadounidenses en cajas selladas con los números de inventario de medicamentos que expide la Food and Drug Administration (FDA).
Los colirios de EzriCare LLC y Delsam Pharma LLC fueron retirados del mercado después de que las pseudomonas causaran cuatro muertes, 18 casos de pérdida de visión y decenas de infecciones. Los datos son terribles. En cuatro personas, la bacteria se propagó tan rápidamente que los médicos tuvieron que extirparles los globos oculares para detenerla. En otros, las córneas se convirtieron en abscesos turbios de tejido cicatricial. Algunos padecieron migrañas, secreciones oculares y una sensibilidad a la luz que los mantuvo a oscuras durante días e incluso meses.
Lo que hizo posible el brote es una laguna en la supervisión de los medicamentos sin receta por parte de la FDA. Durante mucho tiempo han estado entre las prioridades más bajas de la agencia, partiendo de la base de que, aunque no funcionen, probablemente no matarán a nadie. Estos medicamentos se fabrican y venden básicamente según el sistema del honor. Una empresa no tiene que demostrar a la agencia que su medicamento es seguro o eficaz o que se fabrica en condiciones adecuadas. No hay pruebas ni inspecciones. La empresa sólo debe dar fe de que utiliza ingredientes aprobados y cumple las buenas prácticas de fabricación. Básicamente, papeleo.
Resulta que los colirios contaminados fueron vendidos por dos empresarios sin experiencia que no se conocían entre sí, pero que habían encontrado la misma pequeña empresa en Chennai, India, para fabricar el medicamento supuestamente estéril. Ezriel Green es distribuidor mayorista de medicamentos en Nueva Jersey; Kuppusamy Arumugam es farmacéutico en el Bronx, Nueva York. Ninguno de los dos había vendido nunca un medicamento propio antes de los colirios. Los registros muestran que su fabricante, Global Pharma Healthcare Pvt Ltd., nunca había exportado ningún medicamento de ningún tipo a Estados Unidos. Los colirios deben fabricarse con garantía de esterilidad, un proceso exigente y caro. A Global Pharma se le permitió enviar cientos de miles de frascos de colirios sin que la FDA inspeccionara nunca su fábrica.
Los colirios se comercializaban como libres de conservantes. Pero eso significaba que también carecían de las sustancias químicas necesarias para impedir la proliferación de bacterias. La mayoría de los fabricantes venden estas gotas sólo en viales de un solo uso o en viales multiuso especialmente diseñados para mantener la esterilidad. Ambos son más caros. Las gotas sin conservantes de Global Pharma venían en frascos normales, más baratos de fabricar, que contenían múltiples dosis.
El proceso automatizado de la FDA para registrar un medicamento de venta libre no detectó este fallo crucial. Tampoco detectó la otra señal de alarma: los antecedentes insustanciales del fabricante y los distribuidores. Jeremy Kahn, portavoz de la FDA, afirma que la agencia desactiva los listados que no cumplen sus requisitos y está trabajando para mejorar su supervisión. Afirma que la “máxima prioridad de la agencia es proteger la salud pública”, lo que incluye recomendar y coordinar retiradas voluntarias, enviar notificaciones públicas e inspeccionar y mantener conversaciones con las empresas. En cuanto a los colirios contaminados, afirma que la agencia está supervisando la situación.
La industria de los medicamentos genéricos se ha extendido por todo el mundo para producir fármacos baratos. Los reguladores no han estado a la altura: en algunos lugares no se aplican las normas; en otros son inadecuadas. El resultado es escasez, retiradas y riesgos para la salud. La FDA anunció más de 900 retiradas en 2022, el triple que hace cuatro años. India, que suministra una quinta parte de los medicamentos genéricos del mundo, ha sido objeto de un creciente escrutinio por problemas de calidad. Las deficiencias en la fabricación de medicamentos genéricos contra el cáncer, por ejemplo, provocaron este año una escasez que dejó a los pacientes a la espera de tratamientos que podrían salvarles la vida. La Organización Mundial de la Salud relacionó la muerte de más de 60 niños en Gambia el año pasado con jarabes medicinales tóxicos fabricados en India.
El gobierno indio defiende ferozmente su potencia exportadora. Ha interrumpido una investigación sobre el origen de las toxinas de los jarabes medicinales. Y los funcionarios locales también han defendido a Global Pharma. Esa postura y este tipo de lagunas normativas en la cadena mundial de suministro de los medicamentos más comunes ponen en peligro a personas de todo el mundo.
Cuando los inspectores de la FDA entraron finalmente en las instalaciones de procesamiento estéril de Global Pharma en febrero, encontraron residuos marrones en las máquinas de llenado y trabajadores sin formación que llevaban escarpines sucios y reutilizados. Para entonces, Global Pharma había retirado voluntariamente sus colirios. La FDA analizó los frascos sin abrir de gotas EzriCare y descubrió que estaban contaminados con bacterias, pero la agencia no ha identificado definitivamente la bacteria ni su origen. Global Pharma dice que no es culpable.
Kuppusamy Arumugam obtuvo su licencia de farmacéutico en 1977, tras emigrar de la India. En la actualidad, dirige Farmacia Central en el Bronx. Es una tienda estrecha repleta de envases de medicamentos genéricos y, como una bodega neoyorquina, de artículos para el hogar. Ezriel Green creció en Brooklyn, obtuvo un máster en estudios talmúdicos en una yeshiva y se dedicó a los negocios: primero vendiendo tiras reactivas para medir la glucosa en sangre, luego fiambres. En 2016 fundó EzriRx, un distribuidor mayorista de medicamentos online, y cuatro años después, EzriCare, para distribuir fármacos con su propia marca.
Pregunte a cada uno de ellos cómo acabaron vendiendo gotas para los ojos con ingredientes idénticos elaboradas por el mismo fabricante con meses de diferencia en 2020, y las explicaciones suscitan tantas preguntas como respuestas.
Arumugam empezó a comercializar sus colirios en julio, en los primeros meses de la pandemia de COVID-19. Algunos medicamentos escaseaban y otros no. Algunos medicamentos escaseaban y otros se acaparaban, pero él dice que no tuvo en cuenta nada de eso. Ofrece varias versiones de su entrada en el negocio, una de las cuales empieza con la estafa de un cliente que pidió colirios y todas terminan con su conexión con Global Pharma a través de un consultor en la India. Con la ayuda de otro consultor, registró las lágrimas artificiales de Delsam Pharma a través del sistema electrónico de listas de la FDA. La etiqueta las describía como similares a la popular marca Refresh Plus, que no contiene conservantes y se vende en viales de un solo uso. Cuatro meses después, la empresa de Green también recurrió a un asesor para registrar las Lágrimas Artificiales EzriCare, fabricadas con ingredientes idénticos y descritas de la misma manera. Un abogado de Green dice que confió en Global Pharma y en un intermediario, que murió el año pasado y cuya empresa se declaró en quiebra este año, para que se ocuparan de todo y que ahora sabe que fue un error confiar en ellos. “EzriCare se solidariza con las personas afectadas por los recientes informes de infecciones oculares virulentas y devastadoras”, escribió el abogado, Rick Lauer, en un correo electrónico.
Estos fueron los improbables distribuidores estadounidenses del colirio de Global Pharma, capaces de empezar a vender un producto delicado sin que nadie les hiciera una sola pregunta sobre su seguridad.
El actual sistema de OTC data de 1972, cuando la FDA se dio cuenta de que necesitaba una forma más eficaz de controlar todos los medicamentos de venta sin receta que se producían, como analgésicos, pomadas y pastillas para la tos. Para elaborar normas sobre los productos de venta sin receta, la FDA recurrió a expertos que recomendaran ingredientes seguros para cada categoría; las monografías que crearon son como recetarios. Pero las deliberaciones duraron años, a veces décadas. La monografía sobre colirios, que finalmente se completó en 1988, es como una cápsula del tiempo de otra época del comercio estadounidense, con referencias a fabricantes nacionales que hace tiempo que cerraron o se trasladaron al extranjero.
El sistema automatizado de la FDA sólo exigía unos pocos requisitos básicos a EzriCare y Delsam Pharma para incluir sus gotas: el nombre del medicamento, la dosis, los ingredientes y una imagen de la etiqueta, con información sobre el uso y las advertencias que suelen acompañar a todos los fármacos. A continuación, se asignó a cada producto un Código Nacional de Medicamento distinto, que aparece en una biblioteca médica en línea que mantienen los Institutos Nacionales de Salud. Global Pharma se registró como fabricante. Y ya está.
Los que se fijen, encontrarán una cláusula de exención de responsabilidad en el listado que indica claramente que la FDA no ha aprobado ni revisado el medicamento. Pero las empresas no están obligadas a incluirlo en su publicidad y a menudo encuentran formas de sugerir exactamente lo contrario.
Para Global Pharma, la entrada en el mercado estadounidense fue un gran acontecimiento. La empresa, fundada en 1986, está dirigida por Venkatesh Rajendran, médico de formación, de voz suave y muy apreciado por sus colegas del sector. Rajendran también está bien relacionado: hasta el año pasado era miembro de uno de los principales comités de Pharmexcil, un influyente grupo comercial creado por el Ministerio de Comercio indio para promover la exportación de medicamentos. No obstante, Global Pharma no ha sido un actor central en la industria farmacéutica india, que mueve 50.000 millones de dólares. Durante décadas vendió medicamentos a unas dos docenas de países del sudeste asiático y África; entre sus productos se encontraban antibióticos inyectables y gotas para los ojos, que requieren una fabricación estéril. Personas cercanas a Rajendran afirman que uno de los atractivos del mercado estadounidense era la posibilidad de vender volúmenes significativos con un mayor potencial de beneficios. Los ingresos de la empresa, según su informe anual más reciente, han aumentado casi un 50% en los últimos cinco años, pero aún así sólo ascendieron a 674 millones de rupias (8,2 millones de dólares).
La fábrica de la empresa, un edificio de cristal espejado, se encuentra en un parque farmacéutico a las afueras de Chennai, el único del estado de Tamil Nadu. Según tres personas familiarizadas con Global Pharma, que no quieren ser identificadas para proteger su relación con ella y con los reguladores indios, las instalaciones se consideran adecuadas para lo que denominan mercados “semiregulados” o “menos regulados”, donde los requisitos de ensayo e inspección son menores que en Estados Unidos o Europa. Uno de ellos, que visitó las operaciones de Global Pharma hace unos cinco años, las describe como decentes, pero sólo “lo bastante decentes para los requisitos del Tercer Mundo”. Rajendran declinó responder a esas caracterizaciones o a preguntas sobre el estado actual de la fábrica.
Global Pharma envió 100.000 botellas de lágrimas artificiales a la empresa de Arumugam en enero de 2021, según ImportGenius, una empresa que rastrea datos de envíos globales. Casi 500.000 frascos más se entregaron al importador de EzriCare en septiembre de 2021 y mayo de 2022.
Green estaba especialmente orgulloso del envase de su empresa. “Nuestra filosofía es que los OTC genéricos de precio barato que son de buena calidad, también deben verse bien”, escribió Green en un post de LinkedIn el año pasado.
Aunque en EE.UU. no se revisen la mayoría de los medicamentos OTC, existen medios para rastrear los problemas más adelante. Muchos países, entre ellos India, carecen de los mecanismos de notificación y de la red de vigilancia para demostrar que un medicamento concreto causa muertes o enfermedades, afirma Ganadhish Kamat, que se jubiló en 2021 como jefe de calidad global de Dr. Reddy’s Laboratories Ltd., uno de los mayores fabricantes de medicamentos genéricos de India. “Cuando alguien muere, la gente dice: “‘Bhagwaan ki marzi’-’Fue deseo de Dios’-o ‘Algo salió mal. De todos modos, ya era viejo”, explica. “Mientras que en EE.UU. hacen un seguimiento del historial y de los acontecimientos adversos. Intentan vincularlos a un fármaco”.
El primer paciente apareció en un hospital del condado de Los Ángeles en mayo de 2022 con un ojo inflamado que supuraba pus amarillo. El hospital determinó que el ojo estaba infectado por una cepa de pseudomonas muy resistente a los antibióticos e informó de ello a las autoridades sanitarias locales. En agosto, otras tres personas, que habían acudido recientemente al mismo oftalmólogo, también resultaron infectadas. Los funcionarios del condado de Los Ángeles escribieron a Maroya Walters, que dirige el equipo de resistencia a los antimicrobianos de los CDC. La agencia calcula que los gérmenes resistentes a los medicamentos causan 2,8 millones de infecciones y hasta 35.000 muertes al año en EE UU. “Parece una investigación interesante e inusual”, respondió, instándolos a revisar los historiales médicos de los pacientes y si habían viajado al extranjero. Los funcionarios del condado de Los Ángeles examinaron si los manómetros que tocan los ojos de las personas o algún otro equipo de la consulta del oftalmólogo habían estado contaminados.
Ese verano boreal, los CDC también se enteraron de que más de 30 personas de residencias de ancianos de Utah y Connecticut se habían infectado con pseudomonas. La mayoría no presentaba síntomas; la bacteria se había detectado en un cribado rutinario. Otras la tenían en los pulmones o en el esputo, no en los ojos.
Walters y su personal de los CDC supusieron en un primer momento que los casos estaban relacionados con un trabajador sanitario o un paciente que había visitado cada lugar. La revisión de los historiales médicos descartó esa posibilidad. En septiembre, un hombre de unos 70 años murió por una infección del torrente sanguíneo mientras estaba hospitalizado en el estado de Washington. Las infecciones en cuatro estados sugirieron que las pseudomonas que se propagaban procedían de un único producto.
El equipo de los CDC comenzó la laboriosa recopilación de marcas, números de lote y fabricantes de todos los productos que habían utilizado los pacientes. Walters consideró que el problema podía ser incluso un ingrediente común. En marzo de 2022, en Noruega, al menos siete muertes por otra cepa de pseudomonas se habían relacionado con toallitas húmedas contaminadas de un fabricante británico. Ella y sus colaboradores preguntaron por toallitas, cremas, lociones, ungüentos, productos de baño, laxantes y gotas para los ojos. Ninguno destacaba. Sólo en el caso de las lágrimas artificiales, documentaron el uso de más de 10 marcas. Entonces, a principios de noviembre, se enteraron de un inusual grupo de infecciones farmacorresistentes que llevaba meses frustrando a los médicos del Bascom Palmer Eye Institute de Miami.
Según Guillermo Amescua, uno de sus especialistas, el Instituto atiende cada año hasta mil casos de infecciones graves de la córnea. Normalmente, encuentran alguna combinación de fármacos para tratarlas. Pero no estas infecciones.
La cosmetóloga jubilada Clara Oliva acudió al hospital en agosto con el ojo derecho lloroso e hinchado. Era su ojo bueno; había tenido mala visión en el izquierdo desde niña. Los médicos le aplicaron un tratamiento que mata los gérmenes con luz y productos químicos. Probaron con antifúngicos. Insertaron una aguja para drenar el líquido del ojo. Nada funcionó. Cada vez que Oliva volvía, el absceso en su córnea había crecido. En septiembre, temiendo que la infección se extendiera al resto del cuerpo, los médicos le sustituyeron el ojo derecho por un implante de plástico. Oliva, ahora legalmente ciega, se ha ido a vivir con un hijo que ayuda a cuidarla.
Aquel verano, Renee Martray, auxiliar administrativa en Lexington (Carolina del Sur), se dirigía a Pensilvania para acampar con su prometido. A él se le olvidó llevar una linterna y a ella se le olvidaron las gotas para los ojos. Por el camino compró lágrimas artificiales EzriCare. No había oído hablar de EzriCare y no se fijó mucho en la etiqueta, sólo en el precio. “Nunca pensé en la marca”, dice Martray. “Ahora sí”. Días después de volver a casa, su ojo derecho se puso rojo e hinchado y su prometido la instó a ir al médico. Los antibióticos ayudaron. Nadie sospechó que las gotas EzriCare pudieran ser las culpables, así que siguió usándolas. En diciembre empezó a arderle el ojo. Esta vez, el dolor y la hinchazón eran difíciles de tratar. Dice que le diagnosticaron que estaba infectada por la misma cepa de pseudomonas que los demás. La cicatrización acabó por nublarle el ojo derecho, provocándole dolores de cabeza y la sensación de mirar a través de una ventana emborronada. Tuvo que dejar de trabajar y dice que le cuesta salir de casa.
A finales de año, los investigadores de los CDC de Connecticut lograron un gran avance y empezaron a analizar frascos abiertos de colirios sobrantes en residencias de ancianos. En enero, los resultados preliminares identificaron la bacteria farmacorresistente en siete frascos abiertos de EzriCare en dos estados que los CDC aún no han identificado. El 20 de enero, los CDC enviaron un boletín a los médicos instándolos a dejar de utilizar lágrimas artificiales EzriCare inmediatamente.
Sandra Brown, oftalmóloga de Carolina del Norte, detectó el aviso en un correo electrónico de la Academia Americana de Oftalmología. Brown también es miembro del consejo de la Fundación Ojo Seco, una organización sin ánimo de lucro de las afueras de Seattle que publica recomendaciones de seguridad sobre colirios. El frasco multiusos EzriCare fue el primer indicio de problemas para Brown. Era tan barato que ni siquiera tenía una perforación en la punta. Se parecía más a un bote de Super Glue: el tapón tenía un colmillo en el interior que la gente debía utilizar para hacer su propio agujero. Brown se preguntó si el colmillo podría ser la fuente de la contaminación.
Le sorprendió que el CDC hubiera decidido enviar lo que parecía ser un aviso tan importante de una forma tan discreta. Ella y Rebecca Petris, presidenta de la fundación, lanzaron su propia alerta. Publicaron un vídeo el 23 de enero en el que describían los defectos del envase como una posible violación de una ley federal que exige que las gotas vendidas en frascos multidosis utilicen conservantes adecuados o envases que minimicen el riesgo de contaminación.
Un abogado de EzriCare respondió con una carta de cese y desistimiento a la fundación, que retiró el vídeo. Para entonces, dice Arumugam, alguien, no recuerda quién, le había enviado un correo electrónico sobre las preocupaciones de “alguien de una fundación ocular”. Retiró sus propias gotas del mercado aunque dice que creía que eran seguras y que aún no se habían relacionado con ninguna infección. “No quiero tener problemas legales”, dice. “Decidí que era mejor para mí no vender nada”. Una semana después, dice, llamó un funcionario de la FDA. Arumugam le dijo que Global Pharma había aceptado una retirada voluntaria tanto de las lágrimas artificiales de Delsam Pharma como de las de EzriCare.
Casualmente, unas semanas antes la agencia había prohibido todas las importaciones de Global Pharma. La empresa también fabrica jarabe para la tos, un medicamento bajo sospecha por las muertes de los niños gambianos. La empresa no estaba vinculada a esos casos. Pero la FDA estaba investigando a todos los fabricantes de lo que denomina “zonas geográficas preocupantes”, y la empresa no había respondido adecuadamente a una solicitud de sus registros.
El 2 de febrero se anunció públicamente la retirada de todos los frascos fabricados por Global Pharma que aún no habían caducado. Si los funcionarios de la FDA tienen alguna idea acerca de cómo una pequeña organización sin ánimo de lucro logró alertar al público sobre un producto potencialmente peligroso más rápido que ellos, nadie lo dice.
Petris leyó sobre las aterradoras infecciones oculares con especial empatía. En 2005 abrió Dry Eye Shop, una tienda online de pomadas, gotas y otros productos, después de que una operación de Lasik la dejara con visión disminuida, sequedad ocular y dolor crónico. Creó la Fundación Ojo Seco en 2018 para centrarse en la defensa de los pacientes, e invitó a Brown, que la había estado asesorando en cuestiones médicas, a unirse a la junta.
Más recientemente, Petris ha estado recopilando gotas que parecen potencialmente inseguras. De las docenas de marcas que ha detectado -y de las que se ha quejado a la FDA-, muchas todavía están disponibles en Amazon.com, Walmart o ambos. Petris y Brown han hecho un llamamiento a la agencia no sólo para ir tras las marcas problemáticas, sino también para corregir los defectos en el sistema que les permiten en el mercado en el primer lugar.
Incluso antes de que la pandemia creara un gran retraso, la FDA tenía dificultades para inspeccionar las plantas de fabricación, especialmente las extranjeras. Algunas ni siquiera están registradas en la agencia. Desde 2015, la FDA solo ha inspeccionado el 52% de las registradas para productos de venta libre y el 53% de las que fabrican medicamentos con receta, según Pharm3r LLC, una empresa de análisis sanitario. El tiempo medio entre inspecciones de instalaciones de OTC es de dos años y medio.
La FDA llegó a las instalaciones de Global Pharma cerca de Chennai el 20 de febrero, cuando arribaron dos inspectores para una revisión que duró casi dos semanas. Su informe de 14 páginas descubrió tantas deficiencias que Tim Sandle, experto británico en fabricación estéril, lo calificó como uno de los más largos que había visto nunca. Es señal, dice, de “una cultura de calidad débil”.
El procesamiento estéril requiere salas especiales en las que el flujo de aire sea unidireccional y esté filtrado para que las micropartículas no se depositen en ningún sitio. Los lotes de Global Pharma destinados a EE.UU. salían de una sala que parecía digna de un reality show de televisión de reformas caseras; de las paredes sobresalían clavos con el sellador agrietado. Cuando los inspectores pasaron un paño por la cubeta de una máquina de llenado, recogió depósitos marrones y grasientos.
Los empleados que desempeñaban funciones importantes no habían recibido formación. Un responsable de control de calidad liberó lotes con una lista de comprobación precargada. Global Pharma no había establecido la eficacia de los filtros utilizados para esterilizar las soluciones.
En una sección que refuerza la teoría de Brown sobre cómo se propagó la contaminación, el informe señalaba que Global Pharma compraba los tapones de los frascos a un proveedor no identificado y no había comprobado su esterilidad. Tampoco había realizado ninguna prueba del sistema de cierre del envase, sino que se había basado en una inspección visual para detectar fugas. Rajendran no accedió a una entrevista para este artículo, pero en un intercambio de WhatsApp dijo “olvídate de todos los frascos”, reiterando que las pruebas de la FDA de los frascos cerrados de gotas para los ojos no habían revelado contaminación con Pseudomonas aeruginosa. (Esas pruebas sí mostraron contaminación bacteriana que aún no ha sido plenamente identificada). Dijo que su empresa está cooperando con la FDA y que “ellos también han respondido y reaccionado bien a nuestras acciones.” Por lo demás, declinó hacer comentarios.
“El público estadounidense debería saber que nadie está mirando”, afirma Kevin Schulman, profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford. “No es culpa de la FDA que no tengan recursos para hacerlo. Pero no deberían fingir que pueden”. Dice que no es realista utilizar un protocolo de inspección diseñado hace generaciones para el mercado nacional, donde las revisiones sin previo aviso son fáciles de completar, para intentar vigilar el mundo.
La FDA tampoco ha tenido recursos para hacer suficientes pruebas. “Se han desviado de su misión fundamental de garantizar que lo que se supone que está en la botella está realmente en la botella”, afirma David Gortler, antiguo funcionario de la FDA. Sostiene que la FDA debería analizar cada lote de fármacos antes de autorizar su entrada en el país; si la agencia no puede pagar, deberían hacerlo los importadores. Los compradores de fármacos (minoristas, mayoristas, farmacias) también podrían analizar lo que compran, aunque la FDA lo ha desaconsejado, alegando que los resultados podrían ser poco fiables.
Por todo el daño que han causado las gotas para los ojos, si las superbacterias no se detectaran en otros tipos de medicamentos de venta libre, el daño podría ser aún peor, dice Eric Lofgren, epidemiólogo de enfermedades infecciosas de la Universidad Estatal de Washington. Y, como en el caso de las gotas para los ojos, podría llevar meses rastrear la fuente. “No habrá un solo titular que diga que hoy han muerto miles de personas”, afirma Lofgren. “Es sólo que todo el mundo, en todas partes, está un poco menos seguro”.
Patrizia Cavazzoni, directora del Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos de la FDA, reconoció “algunas lagunas en nuestra capacidad para garantizar que los medicamentos de venta libre sean de la máxima calidad” en una presentación realizada en abril ante un grupo de presión que aboga por una mayor financiación de la FDA. La última solicitud presupuestaria de la administración Biden incluye una propuesta de la agencia que abordaría uno de los principales fallos detectados en las retiradas de gotas oftálmicas: exigiría a los primeros fabricantes de productos de venta libre que avisaran a la FDA con seis meses de antelación antes de venderlos, lo que podría permitir una inspección.
Según informó Bloomberg News en mayo, la Administración también está estudiando formas más radicales de abordar los problemas de calidad de los medicamentos. Entre las posibilidades: más inspecciones y pruebas sin previo aviso de las importaciones de medicamentos, así como nuevas puntuaciones de calidad para los fabricantes. Todo ello requiere dinero. Incluso sus partidarios afirman que será difícil cumplir la petición de la administración de aumentar en un 10% el presupuesto de la FDA para el próximo año.
Responsabilizar a los causantes de las infecciones también es más difícil de lo que parece. Oliva, el jubilado de Florida que ahora está ciego, y Martray, el ciudadano de Carolina del Sur que sólo puede usar un ojo, son algunas de las personas que han demandado a Global Pharma, EzriCare o Delsam Pharma. Los distribuidores y el fabricante podrían culparse mutuamente, o al intermediario, en los tribunales, como han hecho fuera de ellos, y Global Pharma podría eludir por completo la jurisdicción del sistema judicial estadounidense. En algunas demandas también se nombra a minoristas como Amazon y Walmart, que a menudo pueden eludir su responsabilidad en casos de productos defectuosos alegando que el distribuidor es el culpable. Y así sucesivamente.
Las autoridades farmacéuticas de Tamil Nadu parecen haber absuelto a Global Pharma. En marzo dijeron que no habían detectado pseudomonas en su propio muestreo en la planta de la empresa. Como es habitual en la India, no han comunicado los resultados de su inspección. En una entrevista poco antes de su jubilación en abril, la jefa de control de medicamentos del estado, P.V. Vijayalakshmi, se negó a responder a la mayoría de las preguntas relacionadas con la inspección porque, según dijo, la información era confidencial. A continuación, calificó el tono de las preguntas de irrespetuoso y dio por terminada la entrevista. Su sucesor no respondió a una solicitud de entrevista.
Semanas después de la prohibición de importación estadounidense, Global Pharma pasó una inspección de las autoridades sanitarias eslovacas, que afirmaron que su fábrica cumplía las normas de la Unión Europea para fabricar medicamentos no estériles. Los registros de ImportGenius muestran que distribuidores de Portugal y Francia han recibido envíos de Global Pharma este año que incluían, entre otros, pastillas para el reflujo ácido, antihistamínicos y cremas para la tiña inguinal.
En lo que respecta a los distribuidores estadounidenses, la FDA podría colaborar con el Departamento de Justicia para presentar cargos penales, que podrían incluir multas y penas de cárcel. “Me imagino a la FDA examinando con lupa a los vendedores de los productos y haciéndoles preguntas muy difíciles sobre lo que sabían”, afirma Bill Marler, abogado que ha representado a víctimas de brotes bacterianos en alimentos. “¿Hicieron alguna investigación? ¿Tenían algún conocimiento del producto?”.
Los inspectores visitaron en marzo el almacén de EzriCare en un polígono industrial de Lakewood, Nueva Jersey, y denunciaron la falta de control de calidad y de supervisión de sus fabricantes, según documentos facilitados a Bloomberg Businessweek en virtud de la ley de registros públicos. Benjamin England, ex funcionario de la FDA que es otro de los abogados de EzriCare, respondió que la empresa ya había dejado de distribuir todo lo que llevara la etiqueta EzriCare y que destruiría sus existencias de cremas y pomadas. Dijo a la FDA que “la formulación, el diseño del sistema de envasado y la fabricación” de las lágrimas artificiales “corrían a cargo de Global Pharma y no de EzriCare.”
Los inspectores también visitaron la farmacia de Arumugam en el Bronx y la citaron por supervisión deficiente de Global Pharma. “No puedo supervisar desde aquí”, dice Arumugam desde detrás del mostrador. La FDA encontró que había mantenido algunas de las gotas para los ojos en un almacén público sin control de temperatura durante gran parte del verano de 2021. Desde los retiros del mercado, según el informe, se habían presentado al menos cinco quejas de infecciones oculares relacionadas con los productos de Delsam Pharma, y la compañía no tenía un procedimiento para rastrear los eventos adversos, como lo exige la FDA. “Se lo di a mis abogados para que se ocuparan”, dice Arumugam. Las infecciones eran graves, pero no se han identificado como pseudomonas.
En mayo, la Fundación Ojo Seco no pudo resistirse a una nueva prueba de los guardarraíles de la agencia. Petris y Brown crearon una empresa llamada Ocean Tears LLC, supuestamente fabricante de colirios. Pagaron unos 500 dólares para constituir la empresa y obtener un número Dun & Bradstreet, un identificador de empresa que el programa de la FDA exige a quienes incluyen en la lista un nuevo producto de venta libre. Encontraron la manera de incluir en la etiqueta una sustancia patentada inventada como uno de los ingredientes inactivos. El listado pasó sin problemas por el sistema.
Envalentonados, inventaron otro colirio, al que llamaron Lágrimas de Sirena. Su propósito, escribieron, es “proteger contra la irritación ocular causada por el agua salada” y “permitirle ver como una sirena bajo el agua”. Entre las advertencias de la etiqueta, incluían ésta: “Se trata de una gota no conservada y envasada incorrectamente en un frasco de colirio estándar”. Se aconsejaba a quien lo tragara accidentalmente que buscara ayuda médica, a ser posible en un acuario.
Petris y Brown tampoco tuvieron problemas con esos colirios. Luego, dos meses después, tras las consultas de Bloomberg, la FDA bloqueó a su falsa empresa el registro de nuevos productos. Pero si querían fabricar y vender sus lágrimas de sirena, parecía que nadie iba a impedírselo.
